2014伊波拉特輯之一: 比防護衣更重要的事 醫療人員該知道的伊波拉病毒感染

◎疾病管制署  蘇家彬醫師

前言

在過去說起伊波拉病毒，大多數人的印象可能還停留在電影”危機總動員”那隨空氣傳播的致命疾病。其實自從1976年首度在中非薩伊北部伊波拉河附近發生首次疫情以來，此病毒在非洲地區已造成了二十次以上的群突發感染，但一直沒有廣泛引起大眾的注意。2014年開始於西非獅子山、賴比瑞亞以及幾內亞三國的疫情，已造成了上萬名個案感染，其病患數與死亡數是史上之最。國際間因此陸續投入了許多的資源協助控制疫情。但在美國與西班牙接連發生醫療人員照顧病患而遭到感染的事件後，喚起了在台灣的大家對於SARS疫情的記憶。網路上開始討論防護裝備等級是否足夠，擔心發生院內感染，也對相關的疫情防治措施有許多疑問。身為醫療專業人員，針對致死率高的新興傳染病絕不可掉以輕心。唯有透過對疾病正確的認識，依據現有的科學證據，針對各種可能出現的情境，做好相對應的應變計畫，才能為可能來臨的疫情做好準備。

疾病簡介

伊波拉病毒屬於絲狀病毒科（Filoviridae），為未分節單股RNA病毒，具有外套膜。本病毒可再細分為五種，本次於西非大流行的為Zaire型。根據過去的研究顯示，果蝠被推測是可能的病毒天然宿主，其他靈長類野生動物也可能受到感染。在疫情初期，病毒可能是透過接觸受感染果蝠或野生動物直接傳染給人。感染者回到社區後，主要透過接觸感染而在人群之間傳播，造成疫情爆發。病患或其屍體之血液、嘔吐物等體液均含有病毒，黏膜或破損的皮膚直接接觸體液或被體液污染的環境，就有可能感染。此病毒雖然為接觸傳染，但僅需要少量的病毒即可感染人體，再加上感染者體液內病毒量極高，使得疾病傳播風險大大增加。

伊波拉病毒感染至發病的潛伏期為2至21天，本次西非疫情平均約為9到11天。病人於出現症狀後才具有傳染力，且其傳染力隨病患病程進展而增加。疾病初期病患將突然出現發燒、畏寒、倦怠等非特異性不適症狀，其他可能出現的初期症狀包括頭痛、咽喉痛、肌肉痛、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。數天之後，由於凝血功能受影響，可能開始出現出血相關症狀，如牙齦出血、皮膚淤青、腸胃道出血等。後期重症者常伴有肝臟受損、腎衰竭、中樞神經損傷及休克等併發症，個案死亡率可高達九成，在這次西非疫情中，致死率推估為七成左右。伊波拉病毒感染的診斷方式可分為核酸檢測、血清抗體檢測、免疫化學染色(Immuno-histochemistry)等方式。檢體則以血液為主，咽喉拭子也可用於病原體的檢測，但其敏感度較低，主要於無法採檢血液的情況時使用。此外針對出現病變的皮膚及器官切片亦可檢驗出病毒。另外需要注意的是，由於發病後三天內，血液中病毒量可能低於儀器可檢驗的範圍，造成偽陰性的結果，故如血液檢體為發病後三日內所採檢，就算檢驗結果為陰性，應視病患病情在發病滿三日後再次採檢送驗，以排除感染。

    目前對於伊波拉病毒感染，尚無有效的抗病毒藥物或疫苗可供治療與預防。根據資料顯示，研發當中的抗病毒藥物或疫苗共計有十幾種，世界各國正在加速臨床試驗的進行。目前在病患治療上還是以良好的支持性療法為主，包括體液及電解質平衡、維持血壓及氧氣狀況、補充血液和凝血因子、併發性感染的治療等。部分病患可在良好的治療後恢復健康。

美國與西班牙院內感染事件帶來的改變

在疫情爆發時，包括照護病患的親屬、醫療人員與殯葬人員，如果無任何防護措施而接觸病患血液、體液或屍體，被感染的危險性最高。由於目前缺乏有效的藥物與疫苗，落實感染管制措施以預防感染是控制疫情的重要方式。世界衛生組織與美國疾病控制中心於疫情初期，建議所有醫療人員必須配戴眼罩或面罩、口罩、隔離衣(Gown)與手套等防護裝備。

     理論上這樣的配備已足以防護以接觸感染為主的伊波拉病毒，但在美國與西班牙陸續發生醫護人員配戴個人防護裝備照顧病患仍罹病的事件後，經過檢討，目前各國建議採取更嚴格的標準，我國也跟進採取類似的規範。其重點除了加入更多的防護裝備，包括雙層手套、連身式防護衣、長筒鞋套、N95口罩、全罩型面罩、防水圍裙等來避免醫護人員可能的皮膚暴露之外，更重要的是強調所有相關人員必須接受嚴格與多次的訓練，以及在穿脫隔離衣的過程中，必須有一位經過訓練的觀察者全程協助監督，以確保整個過程均遵照事先規劃的規範進行。除此之外，個人防護裝備只是整體感染管制措施的一部份而已，包括如何早期篩檢出疑似個案、動線分流、人員管制、環境清消等等，都是醫療機構針對伊波拉病毒感染管制計畫中不可或缺的環節。因應最新疫情發展變化，相關文件將可能隨時修正。每間醫療機構應針對各自機構的屬性、設備、資源、病患組成、醫療人力等因素，參考官方指引與科學研究結果，設計出一套可行的感染管制措施並定期演練。

圖片1 ：因應伊波拉病毒感染醫療照護工作人員個人防護裝備建議

圖片2：新舊個人防護裝備比較
 

疾管署針對醫療體系的整備作為

世界衛生組織於2014年8月8日宣布西非伊波拉病毒感染疫情為國際關注公共衛生緊急事件後，疾管署隨即召集各區傳染病防治醫療網指揮官，成立「伊波拉病毒感染緊急應變小組」。並確立以「出境衛教、入境檢疫、國內整備/演練、國際合作」四大主軸為之疫情因應作為。我國針對此次疫情的初步風險評估顯示，因我國與西非疫情發生國交流有限，雖仍可能有境外移入個案的風險，但造成國內流行的可能性甚低。在醫療體系的整備方面，首先在全球資訊網（www.cdc.gov.tw）設置伊波拉病毒感染專區，制訂相關指引、核心教材等供醫療相關工作人員參考，並主動發佈致醫界通函，提醒相關疫情以及更新相關注意事項（訂閱網址http://www.cdc.gov.tw/subscribe.aspx）。其次，疾管署已要求區域級以上醫院之感染管制委員會，將伊波拉病毒感染防治列為重點加強辦理，除了張貼宣導海報外，並依相關個案通報與處置的規定，制訂該院流程，並辦理相關教育訓練與個人防護裝備的穿脫訓練，主要目的是為了保障醫護人員的健康與病人的安全。另外疾管署也將進行 ”鄧肯來了” 無預警演習，以模擬病患至急診求診的方式，測試各醫院與公衛機關的實際應變措施以及流程運作情形，瞭解可能發生的問題並協助解決。最後，關於防疫物資的儲備方面，疾管署已採購兩萬套的防水隔離衣、頭套、面罩、長統鞋套等裝備，以備不時之需。至於N95口罩、外科口罩、全身式防護衣等防護裝備，在例行的醫院院感查核中，已有規定各醫院必須的安全儲備量，中央與地方衛生機關也都有相對充足的儲備物資。其相關資訊已上網公告供大眾查閱（https://mis.cdc.gov.tw/）。目前儲備量至少可供疫情發生一個月內使用。

我國在SARS之後，為了提升新興傳染病的整體應變能力，建立了傳染病防治醫療網，將全國劃分為六個醫療網區，以區域聯防為運作策略，並於每個網區聘任指揮官、副指揮官各一人，做為溝通橋樑，協助辦理傳染病防治相關事項。各網區內指定一家網區應變醫院，作為必要時收治病患的場所。目前針對各應變醫院，已完成負壓隔離病房檢視、個人防護裝備儲備、收治病患時相關動線流程演練等工作。依據目前的規劃，伊波拉病毒感染的疑似個案採檢與確定個案照護，將以收治於網區應變醫院為原則。故其他醫院可將重點放在急診與門診疑似病患的處置與轉送流程為主。

醫療人員該如何保護自己

身在台灣的我們，雖然看似距離疫情發生地非常的遙遠，但在現今空中交通發達的情況下，世界上任一角落的疾病皆有可能在一天之內進入國境，故良好的準備仍有其必要。針對伊波拉病毒等新興傳染病的應變與整備，醫療機構中管理階層與感染管制單位有責任設計出因地制宜的防疫計畫，估計醫護人力、硬體設備與個人防護裝備的數量與品質是否足以應付防疫所需。進行風險評估，預估各環節可能不足之處，適時加強。同時落實辦理教育訓練，讓每位第一線的醫護人員都有機會參與實際演練。

醫療人員平時在執行工作時，就應該落實良好的標準防護措施，包括確實執行手部衛生、呼吸道衛生與咳嗽規範、接觸病患體液時戴手套等。因為您永遠不知道，您所照顧的病患是否有任何傳染性疾病。雖然依照規劃，伊波拉病毒感染確定個案將以收治於應變醫院為原則，但實際上病患可能出現於任何地方，故診治個案時一定要先詢問旅遊史、職業史、接觸史、群聚史等資訊，以期早期篩檢出疑似個案。如果您在基層診所執業，請您花半小時的時間瀏覽一下相關資訊，想一想，如果在看診時遇到西非回國的發燒個案，要如何處理？可行的作法包括先請病患戴上口罩，依照原先設計好的動線，隔離於院內獨立房間，並撥1922防疫專線請求協助轉送個案，事後再進行清潔消毒的工作。如果您是在醫院工作，則請盡量多參加相關的教育訓練，向院內感染管制單位提出意見與討論，以設計出合適的疑似病患動線與通報流程，穿戴好適當的防護裝備後再進行後續診療，以避免可能的院內感染。事前積極參與相關演練，等到真正遇到疑似病患，方可保障自己與同事的安全。

        美國疾病管制與預防中心提出，醫護人員的安全的五大支柱包括了1. 機構領導者必須負起責任2.必須有專責人員規劃並執行相關措施3.必須有清楚及標準化可執行的步驟4.相關醫療人員必須接受足夠的訓練5.任何措施必須有嚴密監督，確保所有流程正確執行。他山之石，可以攻錯。其他國家的經驗，值得我們借鏡。

結論

    伊波拉病毒感染是一種高死亡率且傳染性高的嚴重疾病。針對此次西非伊波拉病毒大規模感染之疫情，我國初步風險評估顯示，雖可能有境外移入個案的風險，但造成國內流行的可能性低。在美國與西班牙陸續發生醫療人員院內感染的事件後，個人防護裝備與感染管制措施的建議均有所修正。醫療人員處於防疫的第一線，感染病毒的可能性較一般民眾為高，更應該對此疾病有更多的瞭解，落實感染管制措施以避免感染。疾管署已在全球資訊網(www.cdc.gov.tw)建置伊波拉病毒感染專區，提供感染管制、檢疫及防疫相關指引、教材、FAQ等資料。如有任何疑問，歡迎隨時瀏覽查閱，或撥打免付費防疫專線1922專線諮詢。

《作者小檔案》

姓名：蘇家彬

學歷：高雄醫學大學醫學系  醫學士

台大流行病學與預防醫學研究所 理學碩士

現職：衛生福利部疾病管制署  防疫醫師

台大醫院家庭醫學部 兼任主治醫師

經歷：林口長庚紀念醫院內科部 住院醫師

            林口長庚紀念醫院內科部感染醫學科  研究員
            林口長庚紀念醫院內科部感染醫學科  主治醫師