小故事告訴你，不要選公費！一文續

文/ Rupert

也許，有人認為，「小故事告訴你，不要選公費」一文太過偏頗。那麼，這篇文章能夠更精確的告訴你，沒有背景沒有錢，千萬不要選公費！

       小明是一個工人，在他18歲那年，他與老闆大衛簽了一份工作合約。在他25歲畢業後，準備要去大衛的偏鄉工廠工作，履行合約義務。到底，小明是如何被分派到東部的工廠？

　　小明畢業那一年，老闆大衛發了一封電子郵件，通知所有跟他簽約的工人，準備參加一個號稱「公平、公正、公開」的分發大會。今年與大衛簽約的畢業工人有六位，剛好有六個工廠特別缺人，分別是馬祖東莒、東引、金門烈嶼、台東、蘭嶼及綠島。
　　
　　在工廠缺額公告後，工人們人心惶惶，因為其中有一個東部工廠的朱廠長非常「出名」，據說是他在台中工廠曾經被投訴鴨霸的八大罪狀，後來又轉調到東部工廠。而東部工廠沒有盈餘，工人們都過得非常痛苦。因為工作量大，月薪僅剩其他工廠的三分之一，連夜班的值班費都只有時薪20元不到。還聽那裡的工人說，他們每次向朱廠長問到為何薪水這麼低的時候，朱廠長總說：「你去問大衛啊！ 當年你18歲時，我有逼你跟他簽約嗎？」

　　廠務會議中，廠長口頭喊著要共體時艱，但他卻能買名牌車接送上下班，到比利時參與每人30萬「牽馬散步，與馬對話」的課程。他寧願與馬對話，也不願與工廠的工人溝通，讓工人們心裡很不是滋味。

　　有鑒於此，小明在分發大會前，便積極的前往他所嚮往的綠島工廠向林廠長毛遂自薦，並期盼林廠長願意讓他在綠島工作。林廠長見小明相當認真誠懇，便口頭允諾，絕對會讓小明在分發大會上金榜題名！分發大會當天，六個工廠的廠長到齊，幫六位畢業工人進行「公平、公正、公開」的面試。三個小時的面試結束，大衛與六個廠長到了會議室，討論著最終工人們分配到各工廠的名單。

　　開完會後，大衛在講台上唱名:「綠島工廠，分發工人小芹。」小明驚嚇過度，還以為自己聽錯了，「林廠長不是說要選我嗎？」 從天堂掉進了地獄，因為他的綠島工廠沒有考上，最後抽籤的結果，他得去東部工廠工作...

　　小明會後難過的詢問綠島林廠長，為什麼沒有選他？

　　林廠長無奈的說:「小明，我知道你很優秀，我也很希望你能來我們綠島工作。但…小芹找了政府官員，打了通電話給大衛之後，大衛就要我一定要選他…唉…真的很抱歉！」分發大會之後，小明間接的聽到，原來小芹不是唯一的例子，其他工人也都有找長官去向大衛引薦。更有甚者，有些人是拿了一筆錢給有力人士，好讓他去心儀的工廠工作，於是，像小明這種沒有背景又沒有錢的，最終去了大家都不想去的東部工廠……

PS 文中的工人為公費醫師，大衛為衛福部，廠長為署立醫院院長。

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大衛雖然在小明18歲時，提供100萬的學費與生活費。
但在小明服務的這六年，他虧損了500萬元。
六年中，小明時常流下悔恨的眼淚，但他一想到違約需罰款1500萬元且拿不回他的執業證書，他就只能默默的做，等待合約期滿，迎接自由的天空！
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小故事告訴你，不要選公費！

文/Balenge (公費醫師)

　　小明是一個工人，這一天，他來到了老闆大衛指派的工廠工作，想不到是這番慘況...

　　故事要回推到小明18歲那一年，因緣際會下認識了老闆大衛。當時小明家很窮，沒有錢去大公司進修，他在大衛的提議之下，與大衛簽了一份工作合約。大衛表示：「小明啊，我知道你經濟有困難，要找一個師傅帶領你去打拼事業也不容易，但是只要你以後願意到我偏鄉的工廠工作，我可以免費提供你六年的學費還有生活費喔！」 小明聽的心花怒放，算起來六年的學費大概可以為家裡省下100萬。

　　但為了謹慎起見，小明還是問了一下大衛，之後會去哪個偏鄉工廠，還有工作內容、薪資等等。 大衛說：「我的工廠很多啦，你會指派到哪裡的話，會根據你那一年的狀況而定喔！ 哪個工廠缺人就會請你過去幫忙囉～ 薪水的話，就看到時候你去那個工廠的安排啦！安啦，到時候有問題都可以問我喔！」於是不疑有他，小明與大衛簽了合約。合約中另外寫著，小明以後必須去大衛的工廠上班六年，如果不做的話就要罰款1500萬。小明心想：「大衛也是個成功的生意人，應該是有信用的吧！ 即使是鄉下的工廠，應該也都經營的不錯！」

=========於是，8年過去了，小明學得一身功夫，準備到大衛的工廠工作======

　　這一天，他接到大衛的指派來到了東部的工廠。
　　這個工廠有很多機器與設備，裝潢的也非常漂亮。但是工廠內卻異常的冷清，小明眉頭一皺，發現這個工廠裡僅剩下十幾位工人，他們很努力的工作，但是看不到工人們的笑容……。這時候，一名小華工人過來了，「請問你是新來的小明嗎？你也是跟大衛簽約過來的嗎？」小明：「是啊！」小華說：「唉~這個工廠營運不好，薪水低能走的工人都走得差不多了！ 我現在是一個人做兩三人的事情，然後月薪是其他工廠的三分之一……。還有呀，因為工人太少，廠長從外面找支援的工人，而且薪水是我們的好幾倍喔! 這個地方啊，不給高薪有誰會來呢? 除非是像我們這種綁約的，就算給22K還是得做啊，違約是要罰1500萬耶！」(註一)
　　
小明嚇了一跳，這是當初大衛完全沒有告訴他的事情！趕緊打電話去問大衛該如何處理？

　　大衛說：「唉啊~工廠本來就是要自負盈虧的嘛! 我把這個工廠交給廠長負責啦！還有，我知道你們有困難，去年我有在撥錢下去給你們補助啊～」 然而，這些錢進到工廠的大水庫中，跑去哪了？眼看著工廠機器一個一個買(機器快比工人多了)，地板重鋪，廁所翻新，外援工人越請越多，工廠的設備及人事支出越來越多，最近還聽說廠長想要把工廠重新翻修，建一個新工廠耶 (預計耗資三億)！
　　
　　小明看見工廠支出遠大於成本，營運狀況慘烈，工人不斷流失，再次與大衛聯繫。大衛說: 「好啦好啦！我再撥錢下去給你們，不要再吵囉～」(註二)然而，這樣的事件一而再，再而三發生……工人們每次向大衛求救後，就有一筆補助金下來，反而肥了廠長讓工廠繼續做建設，錢…卻始終進不到小明的口袋……。

========六年後，小明一群工人與大衛合約到期，黯然離開東部工廠==========

　　大衛的合約在2009年因為效果不佳，信用大減而退出市場。然而，在2016年7月又要重新召開此不平等條約，因為他的偏鄉工廠沒有工人在幫他工作，而再度缺人……。

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各位看倌們，看出問題了嗎？

1. 大衛與小明簽約時，從未討論過以後會如何被分發到各個他屬下的工廠。 工廠的工作內容、薪資等等，一概不知。詢問大衛，大衛總是以「依當年度工廠缺額逕行分發，相關內容請洽大衛」
2. 大衛旗下雖然有許多工廠，然而必須自負盈虧。針對業績不好的工廠，大衛從來沒有找到業績不好的根本原因，而對症下藥。
3. 廠長本身握有一定比例的獎金分配權，不斷購買設備攤平成本的狀況下，工廠以沒有盈餘為由，不發布獎金。營運不佳了還增加支出，廠長不用負責？

PS: 文中的工人就是公費醫師，大衛就是衛福部，廠長就是署立醫院院長。
註一: 2016/03/15 偏鄉薪資低 留不住公費醫生 政院東辦室允協助改善
註二: 2016/03/18 臺東醫院公費醫師薪資過低案，衛福部回應說明
(ㄧ) 臺東醫院105年將再增加補助款至1.5億元，作為醫院推動公共衛生及營運維持費用。
(二)105年將由本部統籌款中提撥1,370萬補助該院醫師獎勵金，以協助提升醫師合理待遇。 
(三) 臺東醫院獎勵金提撥數將由現行醫院財務之總淨餘數80%增加至95%。

塵暴事件 反思 檢討 呼籲

◎文: 姜冠宇醫師

那天馬偕淡水與台北兩個院區已經呈現被癱瘓的狀態, 除了嗆傷要插管的病患必須自己硬扛下外, 一堆人都沒有床當場就分流到其他醫院這次人數實在太多, 以淡水馬偕為例就有超過70個病患一次湧入, 在EOC（災難應變中心）啟動時有沒有達到當時需求, 答案非常明顯, 第一時間的判斷力就不太成熟, 而現在狀況, 絕大多數病患都已經擁有自己的病床。

 這次的外傷種類是「燒傷」, 和一般的燙傷不太一樣, 所有的傷灶都是深二度起跳, 大面積更是此種傷患常見情況, 又加上塵暴的性質容易伴隨嗆傷, 死亡率隨之攀升。(見圖一&二)

圖一.燒燙傷患者面臨的危險

   

圖二.大面積燒傷病人預後評估公式

       這些塵暴病患原本都應該直接送往加護病房照護, 但現實是大台北地區加護病床根本就不夠容納這麼多病患, 所有北部醫院都有規劃普通病房以最少人力達到加護病房密集照護的效果。北部各家醫院病房已經呈現過飽和被癱瘓狀態, 除了各醫院的基層服務, 會因為大量傷患而"當機", 排擠其他重症病人外, 還含有幾項後續問題:

1. 植皮 大片燒傷病患有植皮面積不夠的危機 

換藥耗材和藥品這些是可持續生產供應的產品, 但是在後續最關鍵的"植皮": 大眾以為"南皮北送", 或是歐洲皮庫供應的屍皮, 可以解決病人問題, 其實事實不全然如此, 這些都只能幫助患者撐過一段時間, 但是要痊癒, 患者必須最終要"植上自己的皮", 其他不屬於她自己身上的皮, 最後都會自體免疫反應而被溶解。屍皮只是暫時的，大約10幾天後會被免疫系統排斥而脫落，不過在這10幾天有些淺2度的傷口會自行癒合，因此燒傷面積大幅下降，活命的機會就會大增。(引用: 美安診所臉書)

現在最大的問題是 這些燒傷已經超過60%的病患, 恐怕最後皮都不夠植, 他自己身上健康可取皮區, 很明顯是不夠的, 但是這些後續策略, 我們現階段連想都不敢想, 就算植皮完成, 也很容易因為下列兩項因素而失敗, 而浪費原本植皮資源: 

• 1) 感染: 基本的皮膚保護屏障消失就是遭到感染的危險因子, 感染本身的菌株, 與造成的發炎反應, 都會使植皮死亡.
• 2)剪力: 復健過程中因為移動造成移位力道的關係, 致使以接貼合的植皮脫離原本位置, 這比較容易發生在關節等高度活動的地方.

一個燒傷傷口的癒合到達陣到完全密合, 沒有植皮, 等於希望傷口周邊皮膚長過來癒合使傷口縮小, 這只有在小傷口才能發生, 大面積在沒有成功植入自己皮, 根本不可能達陣到完全癒合, 而皮膚正是人體最大的器官, 包含感染防護屏障, 以及調節水分, 保護體溫, 大面積的燒傷病患, 很容易因為喪失以上功能, 使自己身體在照護全程承受生命危險。正因如此, 喪失皮膚本身就是接下來幾周併發症最根本原因。(見圖三)

圖三.大面積燒傷患者,有三大難關要過

2. 呼吸系統的發炎反應及纖維化

       要注意這次是"塵暴", 所以嗆傷病患比例甚高這些人死亡率極高, 一開始會肺泡發炎, 導致肺大量積水, 一淹水是很麻煩的, 肺臟功能喪失後會不會搞到用葉克膜都不知道, 結果真的有案例出現了, 7月2日聯合新聞已有報導184傷者病危, 桃園有一名患者出現變化，已經裝上葉克膜。

       這部分病人會不會好轉, 不是樂觀的, 就算度過肺炎與肺積水的危險期, 肺泡內皮細胞燒傷後就是纖維化, 這些都沒有換氣功能都是死腔, 病人長期的呼吸功能打折扣, 會需要更多的心肺復健, 負擔比一般人大很多。(見圖四)

圖四.燒燙傷合併吸入性傷害死亡率高

       

3. 心理層面 及後續社會適應  

       要知道, "久病無孝子"的現象也會發生在這些年輕人身上, 意思就是, 親友及大眾的關心, 只會加油個一兩個月熱情就退去, 取而代之的, 他們接下來會被視為消耗醫療資源的族群。

       全部病患都有疤痕攣縮的關係使動作受限, 嗆傷病患呼吸道及肺泡纖維化都會造成大大心肺功能受損, 也會讓他們就業能力大減, 會降低這些人的工作機會, 這些層面, 在殘酷的社會現實底下怎麼支持他們, 也是大問題。這是接下來精神科及職業醫學科的範疇, 這些20歲上下的年輕人受到這種災難, 外觀完全變形, 心理必定受到嚴重傷害, 所以後續的心理建設是非常大的重點. 一個人正常參與社會的指標便是他的工作，在少子化的未來，他們更是我們十年後國家經濟的支柱。 

       政府要為這些受難的年輕人進行及早的重返社會及輔導就業的計畫，比照職業健康服務政策中復工及配工的概念， 要有積極政策輔導這些受難者，讓他們有需要時能從迎合未來職場需求的就業配套措施獲得足夠的資源。協助他們完成醫療程序後有正常參與社會的能力，要趁大眾熱情還在時提早做，不然熱情冷卻時，人性開始出現，到那時怎麼呼籲都來不及了。

4. 醫療器材及人力的消耗戰, 現在才正開始

        所幸就醫療資源的調度, 當下看現場反應藥品及紗布等這些都尚且足夠, 但是在上病房之後病患由於需要大量換藥及水分灌注, 耗材量非常大, 也有醫院回報特定的抗生素如Vancomycin開始缺了。 (Vancomycin, 對付皮表菌如金黃色葡萄球菌感染常用的指標抗生素, 雖然在今日還尚有其他新一代較為昂貴的抗生素可以取代) 由於大量的病患都有為了及時降溫都有跳至漂漂河的因素, 為了對抗感染, 抗生素的角色非常重要。

        現在人力問題上, 除了各醫院徵召整外出走的醫美醫師回鍋, 醫療團隊也整個重新規劃, 據悉已經有不少醫院把泛外科系醫師都拉下來加入換藥團隊, 不只是一般外科的人力而已, 包含口腔外科, 耳鼻喉科甚至泌尿科骨科, 這段期間也會拉下內科醫師一起進行照護, 除了上述呼吸系統外還有腎臟功能及感染情況的監控, 在外科系醫師顧不來的情況下, 這時會拉來內科醫師幫忙評估建議會比較有效率, 所以各家醫院內外科團隊針對這次事件的整併已經開始了。

     至於各家的護理人力資源調度此時都用在刀口上, 所以此時若是再發生醫糾時, 責任怎麼歸屬呢? 後續的影響效力又是什麼呢? 好戲恐怕在後面幾週了 , 後續死亡率的攀升(見圖五), 以及醫護的續航力, 是在考驗人性的。

     

     這部分也會排擠到原本非塵爆相關的重症住院病患的可能, 除了ICU挪床問題, 並拖延很多種重症如癌症病患或急症需開刀病患的治療計畫, 究竟這些族群死亡率會不會提高? 這是隱藏版未爆彈, 希望都不要發生。

圖五.燒傷患者死亡原因

一些事情的檢討

由於民眾原本就有沒事就擠急診的習慣, 一個急診頂多在非常緊急的過程中只能一時多容納20位左右的病患, 現在急診最危險的時間過去了, 現在是內外科病房的排擠效應。

台灣非常怪異的醫療建設失衡現象, 平常中小醫院就在總額預算排擠下失去分流功能, 民眾也不愛去, 這實在大量傷患可不可以扮演分流病患及讓非重大傷患及輕症民眾提供另一個就醫選擇, 尚待檢驗了。

        現在真的要呼籲台灣民眾及醫療決策高層, 不要再獨厚醫學中心, 改善自己就醫習慣, 信任自己社區範圍的中小醫院及診所, 醫療高層也要規劃平時落實醫療轉診, 這種災難發生時的各種荒唐現象才能減至最低。

           

[感謝]

1.圖一感謝劉育志、白映俞醫師臉書提供轉載。

2.本文插圖感謝敏鷹保險經紀人股份有限公司的精美製作, 與專家學者們提供實證醫學背景資料。