那天馬偕淡水與台北兩個院區已經呈現被癱瘓的狀態, 除了嗆傷要插管的病患必須自己硬扛下外, 一堆人都沒有床當場就分流到其他醫院這次人數實在太多, 以淡水馬偕為例就有超過70個病患一次湧入, 在EOC（災難應變中心）啟動時有沒有達到當時需求, 答案非常明顯, 第一時間的判斷力就不太成熟, 而現在狀況, 絕大多數病患都已經擁有自己的病床。
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| 圖一.燒燙傷患者面臨的危險 |
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| 圖二.大面積燒傷病人預後評估公式 |
這些塵暴病患原本都應該直接送往加護病房照護, 但現實是大台北地區加護病床根本就不夠容納這麼多病患, 所有北部醫院都有規劃普通病房以最少人力達到加護病房密集照護的效果。北部各家醫院病房已經呈現過飽和被癱瘓狀態, 除了各醫院的基層服務, 會因為大量傷患而"當機",
排擠其他重症病人外, 還含有幾項後續問題:
1. 植皮 大片燒傷病患有植皮面積不夠的危機
換藥耗材和藥品這些是可持續生產供應的產品, 但是在後續最關鍵的"植皮":
大眾以為"南皮北送", 或是歐洲皮庫供應的屍皮, 可以解決病人問題, 其實事實不全然如此, 這些都只能幫助患者撐過一段時間, 但是要痊癒, 患者必須最終要"植上自己的皮", 其他不屬於她自己身上的皮, 最後都會自體免疫反應而被溶解。屍皮只是暫時的，大約10幾天後會被免疫系統排斥而脫落，不過在這10幾天有些淺2度的傷口會自行癒合，因此燒傷面積大幅下降，活命的機會就會大增。(引用: 美安診所臉書)
現在最大的問題是
這些燒傷已經超過60%的病患, 恐怕最後皮都不夠植, 他自己身上健康可取皮區, 很明顯是不夠的, 但是這些後續策略, 我們現階段連想都不敢想, 就算植皮完成, 也很容易因為下列兩項因素而失敗, 而浪費原本植皮資源:
- 1) 感染: 基本的皮膚保護屏障消失就是遭到感染的危險因子, 感染本身的菌株, 與造成的發炎反應, 都會使植皮死亡.
- 2)剪力: 復健過程中因為移動造成移位力道的關係, 致使以接貼合的植皮脫離原本位置, 這比較容易發生在關節等高度活動的地方.
一個燒傷傷口的癒合到達陣到完全密合, 沒有植皮, 等於希望傷口周邊皮膚長過來癒合使傷口縮小, 這只有在小傷口才能發生, 大面積在沒有成功植入自己皮, 根本不可能達陣到完全癒合, 而皮膚正是人體最大的器官, 包含感染防護屏障, 以及調節水分, 保護體溫, 大面積的燒傷病患, 很容易因為喪失以上功能, 使自己身體在照護全程承受生命危險。正因如此, 喪失皮膚本身就是接下來幾周併發症最根本原因。(見圖三)
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| 圖三.大面積燒傷患者,有三大難關要過 |
2. 呼吸系統的發炎反應及纖維化
要注意這次是"塵暴", 所以嗆傷病患比例甚高這些人死亡率極高, 一開始會肺泡發炎, 導致肺大量積水,
一淹水是很麻煩的, 肺臟功能喪失後會不會搞到用葉克膜都不知道,
結果真的有案例出現了, 7月2日聯合新聞已有報導184傷者病危, 桃園有一名患者出現變化，已經裝上葉克膜。
這部分病人會不會好轉, 不是樂觀的, 就算度過肺炎與肺積水的危險期, 肺泡內皮細胞燒傷後就是纖維化, 這些都沒有換氣功能都是死腔, 病人長期的呼吸功能打折扣, 會需要更多的心肺復健, 負擔比一般人大很多。
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| 圖四.燒燙傷合併吸入性傷害死亡率高 |
3. 心理層面 及後續社會適應
要知道, "久病無孝子"的現象也會發生在這些年輕人身上, 意思就是, 親友及大眾的關心, 只會加油個一兩個月熱情就退去, 取而代之的, 他們接下來會被視為消耗醫療資源的族群。
全部病患都有疤痕攣縮的關係使動作受限, 嗆傷病患呼吸道及肺泡纖維化都會造成大大心肺功能受損, 也會讓他們就業能力大減, 會降低這些人的工作機會, 這些層面, 在殘酷的社會現實底下怎麼支持他們, 也是大問題。這是接下來精神科及職業醫學科的範疇, 這些20歲上下的年輕人受到這種災難, 外觀完全變形, 心理必定受到嚴重傷害, 所以後續的心理建設是非常大的重點. 一個人正常參與社會的指標便是他的工作，在少子化的未來，他們更是我們十年後國家經濟的支柱。
政府要為這些受難的年輕人進行及早的重返社會及輔導就業的計畫，比照職業健康服務政策中復工及配工的概念， 要有積極政策輔導這些受難者，讓他們有需要時能從迎合未來職場需求的就業配套措施獲得足夠的資源。協助他們完成醫療程序後有正常參與社會的能力，要趁大眾熱情還在時提早做，不然熱情冷卻時，人性開始出現，到那時怎麼呼籲都來不及了。
4. 醫療器材及人力的消耗戰, 現在才正開始
所幸就醫療資源的調度, 當下看現場反應藥品及紗布等這些都尚且足夠, 但是在上病房之後病患由於需要大量換藥及水分灌注, 耗材量非常大, 也有醫院回報特定的抗生素如Vancomycin開始缺了。 (Vancomycin, 對付皮表菌如金黃色葡萄球菌感染常用的指標抗生素, 雖然在今日還尚有其他新一代較為昂貴的抗生素可以取代) 由於大量的病患都有為了及時降溫都有跳至漂漂河的因素, 為了對抗感染, 抗生素的角色非常重要。
現在人力問題上, 除了各醫院徵召整外出走的醫美醫師回鍋, 醫療團隊也整個重新規劃, 據悉已經有不少醫院把泛外科系醫師都拉下來加入換藥團隊, 不只是一般外科的人力而已, 包含口腔外科, 耳鼻喉科甚至泌尿科骨科, 這段期間也會拉下內科醫師一起進行照護, 除了上述呼吸系統外還有腎臟功能及感染情況的監控,
在外科系醫師顧不來的情況下, 這時會拉來內科醫師幫忙評估建議會比較有效率, 所以各家醫院內外科團隊針對這次事件的整併已經開始了。
至於各家的護理人力資源調度此時都用在刀口上, 所以此時若是再發生醫糾時, 責任怎麼歸屬呢? 後續的影響效力又是什麼呢? 好戲恐怕在後面幾週了 , 後續死亡率的攀升(見圖五), 以及醫護的續航力, 是在考驗人性的。
這部分也會排擠到原本非塵爆相關的重症住院病患的可能, 除了ICU挪床問題, 並拖延很多種重症如癌症病患或急症需開刀病患的治療計畫, 究竟這些族群死亡率會不會提高? 這是隱藏版未爆彈, 希望都不要發生。
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| 圖五.燒傷患者死亡原因 |
一些事情的檢討
由於民眾原本就有沒事就擠急診的習慣, 一個急診頂多在非常緊急的過程中只能一時多容納20位左右的病患, 現在急診最危險的時間過去了, 現在是內外科病房的排擠效應。
台灣非常怪異的醫療建設失衡現象, 平常中小醫院就在總額預算排擠下失去分流功能, 民眾也不愛去, 這實在大量傷患可不可以扮演分流病患及讓非重大傷患及輕症民眾提供另一個就醫選擇, 尚待檢驗了。
現在真的要呼籲台灣民眾及醫療決策高層, 不要再獨厚醫學中心, 改善自己就醫習慣, 信任自己社區範圍的中小醫院及診所, 醫療高層也要規劃平時落實醫療轉診, 這種災難發生時的各種荒唐現象才能減至最低。
[感謝]
1.圖一感謝劉育志、白映俞醫師臉書提供轉載。
2.本文插圖感謝敏鷹保險經紀人股份有限公司的精美製作, 與專家學者們提供實證醫學背景資料。
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