【醫周閱讀】開刀房的守護者

作者：胡永信


有人說：「疼痛是上帝賜給人類的禮物」，因為人類藉此避開傷害和遠離危險，然而促進近代醫學突飛猛進的關鍵之一，就是麻醉科學-它使人類能夠暫時免於疼痛、讓外科醫師無後顧之憂地在病人身上施展治療的刀。

麻醉的兩難
十四歲的小凱，因為染色體異常造成某種症候群，患有一些生長異常和肥厚阻塞性心肌病變 ( hypertrophic obstructive cardiomyopathy )。他長期受苦於嚴重的左腳外翻變形，而不良於行。在學校，他不僅因此無法參與體育課，一跛一跛的行動，更讓他時常受到同學異樣的眼光，這對一個需要同儕認同的青少年來說，無非是種心理壓力。憂心的父母帶他來求助於骨科醫師，經過評估，手術矯正是他恢復正常行走的唯一選擇。顧及小凱的心肌病變，小兒心臟科醫師被請來會診，他認為依照小凱目前的病情，還是有機會可以接受手術。於是一家人懷抱著希望，住院準備接受手術。

術前的麻醉訪視，麻醉科醫師就小凱接受麻醉的風險進行說明。首先，麻醉藥物本身會影響血液動力學，在進行麻醉時，心肌收縮力不僅會下降，身體的血管阻力和血壓也會降低。


阻塞性肥厚性心肌病變，顧名思義就是心臟打出血液受到阻塞，而心室代償性地增厚，以增加收縮力，因此若麻醉藥物降低心肌收縮，心臟輸出一時之間便會減少，而無法供給身體足夠的血液灌流。第二，這種肥厚性心肌病變會使心臟舒張功能變差，血液在心臟舒張時無法充足地回填心室，特別當交感神經刺激使心跳加速，血液更會來不及填充，同樣也會導致心臟輸出不足。所以若是因為前述麻醉藥物使心收縮力下降，我們給予急救升壓藥，如：腎上腺素，或是在麻醉插管或手術當中刺激交感神經，都可能會讓第二種狀況發生，而且就算緊急進行心肺復甦術CPR，還是可能無法挽回小凱的生命。一般正常人麻醉致死的風險最少是萬分之一，但小凱的風險可能會提高到百分之一以上。
 
話聽至此，小凱父母面露難色，就連小凱也惶恐不安，直呼：「我不想死、我不想死，若是麻醉會失去生命，那我不要開刀了!」麻醉科醫師馬上安撫道：「小凱你不要慌，阿姨是來幫助你的，你在開刀的時候，我們會好好地看著你呀!」
小凱的父母也問：「如果小凱麻醉會致命，那能動手術嗎?」麻醉科醫師繼續解釋：「我的意思不是說小凱不能進行麻醉，麻醉之前我們會先做好萬全的準備，一開始麻醉就會謹慎地進行、手術當中也會利用一些儀器、嚴密監控小凱的狀況，一察覺有變化，我們就會立刻採取行動來穩定狀況。只是這些麻醉的風險和可能遇到的狀況，必須先讓你們明白。我不能為你們決定是否接受手術，畢竟醫療有不確定性，麻醉當中有很多突發狀況是不能預測和避免的，就連術後在恢復室，小凱還是有性命的危險，所以手術之後我們安排他到加護病房觀察。我只能說我有七成的把握能夠讓小凱順利麻醉，另外三成的不確定性是我無法掌握的。最後的決定還是要留給你們。」

經過一夜的思考，小凱父母在手術之前仍然猶豫不決，於是骨科和麻醉科醫師一同到會談室為他們解答疑問。小凱的父親說：「我是學理工出身的，對於妳提到麻醉不能確定的風險我能夠理解，但即使是百分之一還是可能會發生，對於失去小凱，我們不能接受。小凱也告訴我們，他不是要當帥哥，雖然他也希望自己的腳能夠正常走路，但是他也無法接受自己會死的可能。」麻醉科醫師仍然再三地向父母和小凱確認，因為小凱如果錯過這次機會，未來心肌病變更嚴重，可能就無法接受手術。最後小凱和父母決定不接受手術，不過小凱的父母頻頻向麻醉科醫師道謝，感謝她這麼有耐心的解說讓他們理解，也讓他們做了不會後悔的抉擇。

台灣麻醉的困境
回顧麻醉科學的發展不過才一個半世紀，西元1846年哈佛醫學院的外科教授華倫醫師，首次公開利用乙醚麻醉，成功切除一位男性左下巴的腫瘤，而沒有讓他在手術中感到絲毫痛楚。此後一氧化二氮(俗稱笑氣)、古柯鹼和箭毒等藥物相繼使用在手術中，不知經過多少次的人體試驗、不斷推陳出新的麻醉藥物，才終於達到無痛、肌肉鬆弛和無記憶的深度麻醉，同時維持病人在手術中的呼吸、脈搏和血壓，麻醉科成為一項醫學專業(註1)。
 
台灣的麻醉科原本屬於外科，獨立至今還不到50年，而麻醉科醫師的人力仍遠不及歐美(一個麻醉科醫師看顧一間手術室)，台灣的麻醉科醫師必須一個人同時監督四、五間手術室，實際的工作則由麻醉護理師擔綱。在這種工作環境下，麻醉科醫師要專注每位病人呼吸和血液循環的變化，真的很困難。此外，日前國內口蹄疫專家接受手術，因麻醉疏失成為植物人，最高法院判醫院敗訴，賠償金額超過四千萬台幣，創下醫療糾紛賠償的最高紀錄，而麻醉科醫師也被判處醫療刑責。麻醉科的高風險和鉅額賠償金直讓畢業生卻步，除了內科、外科、婦產、兒科和急診，麻醉科名列「六大皆空」之一。
 
醫療的本質，除了帶有許多不確定因素，有時候還需要侵犯病人身體來進行治療(從外科來看，更能了解這點)，因此醫師必須取得病人的授權，才能執行醫療行為，否則觸法。於是，醫師和病人的溝通變得非常重要，尤其這牽涉如何縮短醫病之間巨大的知識差距，病人不僅得同意醫療行為傷害身體的完整性，還要接受這醫療行為背後可能的風險。從「告知後同意」法則 ( Informed Consent ) 規範醫師的說明義務：「醫師有法律上的義務，以病人能夠了解的語言，主動告知病人：病情、可能治療的方案、各方案的風險和利益，以及不治療的後果，以便病人做出醫療抉擇」。

麻醉科是個富有挑戰性的工作，利用麻醉科學的知識，不僅讓病人無疼痛地接受手術，還在生死交關的手術檯旁，默默地守護病人生命。麻醉科醫師在病人沉睡時付出的辛勞，往往不為人見，而當高風險病人發生問題之時，更容易成為家屬責難和索取鉅額賠償的對象。從小凱的麻醉科醫師身上，讓我不僅看到良好醫病溝通的模範，更看到一位有知識、有能力，並且為病人設想、不畏挑戰的好醫師，尤其防衛醫療風行世代，真是令人敬佩。

註1：麻醉藥物的發展，可參考《誰先來?：在自己身上做實驗的醫生》
         (奧特曼醫師 天下文化) 第三章 無痛手術的坎坷路。
註2：延伸閱讀 Atul Gawande.200 years of surgery. N Engl J Med 2012; 366:1716-1723.
註3：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

本文刊載於《台北榮總學訊》2012年10月號
作者部落格：http://yong-sinhu.blogspot.tw/