多希望我的醫院是一台「夢幻客機」

多希望我的醫院是一台「夢幻客機」
(I wish my hospital was a Dreamliner)

醫療為什麼需要如此謹慎小心？
因為我們被交待託付的是寶貴的人命，我們不再能承受任何飛機從天上摔落。

作者：Richard Corder
風險管控保險公司(Controlled Risk Insurance Company, CRICO)助理副總裁；該公司宗旨：醫病雙贏(Protecting Providers; Promoting Safety.)。

發布網址：http://www.kevinmd.com/blog/2013/03/hospital-dreamliner.html

翻譯：李宏昇

談談現在已不再火紅熱門的新聞故事：“因為電池悶燒情事，波音公司的新型787夢幻噴射客機被飛航安全官員下令停飛。”由此事件可得窺此新上市飛機和製造公司所面臨的重重考驗。最近的停飛宣告，其實是接踵於其他一連串和新機上市明顯相關的安全事件之後，如此快速又連續發生的諸多狀況相當令人担心。

2012年12月一架787飛機，從休斯頓市飛到新澤西州紐華克機場途中，因為一盞引擎故障的警示燈亮，被迫降落在新奧爾良。波音公司後來發現是因為故障出差錯的電路板，才導致錯誤的判讀。幾個星期前，在波士頓的一台飛機，又因為飛機機翼上的閥門鬆開，造成40加侖(約飛機全部油料35,000加侖的0.1％）的燃油溢漏到滑行跑道上。


你可能會問，為什麼這些事件會受到如此多的關注？也許部分原因在於波音公司已經投入了相當多錢去研發這架飛機。換句話說，航空公司非軍用收益的財務業績表現是取決於「夢幻」的成功與否。往後還有800張，每張造價約206億美元的飛機訂單，波音公司最在意的是：會不會危害到1,640億美元的直接營收。

也許，依輿論觀點，想到一台飛機（尤其是明亮、閃閃發光的新機）不但未能正常的運作，還可能從天上掉下來，簡直是令人髮指。甚至單單只是想像一個滿載250名乘客和6名機組人員的波音787飛機失事，就感覺非常驚恐，是令人心碎的慘劇。

美國國家醫學院(the Institute of Medicine，IOM)在2000年初的估計，因醫療照護錯誤導致死亡人數，等同於每天都摔掉一台這個型號的飛機。估計每年高達98,000人，死於原先可預防的醫療傷害及錯誤。

波音公司的故事，對我而言，重點不在事件多寡、不在燃油洩漏、不在駕駛艙警報燈號亮起或花了40分鐘才將火撲滅。我所在意的是，這些故事，是我們正在閱讀的報紙或收看的電視媒體所報導的頭條新聞。

這些“事件”，對於在醫療保健業工作的人而言，就是我們所說有驚無險的”幾近失誤(near misses)”和”補救得宜(good catches)”。事件中沒有人死亡，也沒有人受傷，除了旅程延誤之外，我懷疑到底有沒有人遭受到任何更大的痛苦。哦，我認為傷害還包括波音公司傷痕累累的自尊和季度盈利的衝擊。

當你更深入逐一去了解這些事件，你會聽到一段輕聲細語的女嗓音，這是總部位於波士頓的飛航管制員在告訴日本航空公司787波音客機的飛行員，他必須停止在跑道盡頭，她正派遣緊急車輛前往處理燃油的外洩情況。她不需要爭吵辯駁，整段對話是平靜的，清晰和簡明的，她停止了飛機的行進。在她的監督看管之下，這架飛機是絕對無法離開波士頓。她擁有停止該飛機行進的權利；不管結果為何，她都必須為她的決定及行為負全責。這，顧名思義，就是個人責任制。

在我們的醫院，這些“事件”，這些“幾近失誤”很少有機會進行內部的檢討報告；美聯社和全國晚間新聞更肯定不會挑出這些訊息來放到頭版上報導。

如果我們執著於”安全”議題，就像人們關注航空工業的種種。我們的幾近失誤，我們的補救得宜情事將足以讓我們”暫停線上作業(Stop The Line)”，稍緩一下，努力開發更安全的系統。

我知道這個比喻並不完美，我們的臨床醫生和照顧者治療的對象是複雜的人體，不是像飛機一般的機器。但這也表示我們還有更多應學習的課程。

因此，領導者能做什麼？
建立一種文化模式，可以安心的暢所欲言，鼓勵講出”幾近失誤”或報告”補救得宜”的情況，建構個人責任制的心態及具體行動。

讓大家明瞭，重要的不只高層上級要角色明確、資訊透明，每個員工都能毫無顧忌的表達個人意見，或讓同事們知道並關注任何不安全或潛在不安全的行為。

利用所有會議，從董事會到床邊討論會，講述如何避免錯誤，或發生錯誤後如何補救的故事。

如果無法避免，事情真的出錯了，我們是互相關心體貼的人，我們不是指手畫腳、只會指責的人。勇敢面對，努力從失敗中汲取教訓，道歉，補償，並維持對任何回饋建議的開放心態。

可以擷取一些航空公司已經廣泛施行的人為錯誤防範機制。僅稱呼其名，”駕駛艙淨化法則(Sterile Cockpit Rule)”要求，在駕駛艙內人們彼此只稱呼其名，在特定的時間只允許有關飛行的對話。我們可以選擇在手術室和檢查室時，奉行這些相對簡單的約定。

是的，我多希望我的醫院是一台夢幻客機。因為夢幻飛機不會從天空摔落，它們會被停飛，查驗，召回和仔細的檢修。我們可以公開講述飛航管制員以溫柔堅定的口吻讓駕駛停飛的故事；也會提到駕駛艙警報事件，即使我們懷疑可能是誤報，但無論如何，我們還是讓飛機轉向受檢。

為什麼如此謹慎小心？因為我們被交待託付的是寶貴的人命，我們不再能承受任何飛機從天上摔落。

-----------------〈後記〉------------------

仔細讀完 ” I wish my hospital was a Dreamliner”  全文，感觸良多，趁此機會嘮叨一下。

參閱作者任職公司的網站內容，不得不佩服商業掛帥的美國保險公司在「風險管控」及「病人安全」兩大議題上的心力投注，層面既深且廣。相較之下，我們實在還有很大的進步空間。CRICO保險公司網址為http://www.rmf.harvard.edu/，有興趣者可前往朝聖取經。

其實，這篇文章中，作者已經建議兩個簡單可行的具體方法，來保障醫病雙方的權益。很巧的是，這兩個方法，都是援用其他業界的經驗，詳述如下：

(A) 暫停線上作業(Stop The Line) – 汽車製造業的品管策略

• 傳統的汽車製造生產線，管理的考量：數量重於品質。所以不計任何代價，要維持生產線永不停止，有瑕疵成品，只能靠生產線末端的檢視及修理來補救。這是個失敗的品管策略，不僅墊高成本，且賠上了顧客的滿意度。
• 針對這點，豊田汽車廠採用一個暫停線上作業的程序。任何一個員工，如果發現作業線上任何影響品質的問題，都可以馬上提出來，要求中斷作業。等到問題解決後，才恢復生產作業。
• 醫界也需要如此靈活變通的品管策略，醫療團隊任何成員如果發現任何問題或任何可能造成傷害的危機。如果能當機立斷，馬上提出，中止作業，也就中止了可能的傷害，也許就這樣挽救了一條生命。

(B) 駕駛艙淨化法則(Sterile Cockpit Rule) – 航空業界的作業規範

•  駕駛員的分心，是飛航事故的原因之一。曾經有報告，只因為一杯熱茶傾倒在駕駛膝上，導致飛機衝出跑道。業界的因應措施：在駕駛座艙，盡量避免和飛行無關的活動及言談；在特別的關鍵時段，例如飛機高度低於壹萬英呎時，更禁止任何其他不必要的干擾，確保駕駛的專注度及應變能力。
• 醫界更不乏需要全神貫注的時段及場合，手術室及檢查處置室都是例證。這些地方的壓力絕對不亞於駕駛艙，甚至作業時間更久更難熬。這還是容易控管的所在，是大家都知道的高風險區。人聲雜沓、瑣事紛擾的病房或護理站，疏失的可能性反而急遽攀升。怪不得管控高手會想到替需要執行配藥、注射等風險程序的護理人員，穿上”交談禁止、專注勿擾”的彩色背心，創造活動的獨立淨化空間，杜絕減少可能導致分心出錯的干擾。

在醫療糾紛的賠償金額屢創天價的今天，很多人提議由保險公司來分担轉嫁風險。但風險其實是無法挪移替換的。台灣大部份的醫療保險業者都是仿效汽機車保險模式：今年度理賠金額高，明年度我就提高保費將損失凹回來。轉了一圈，風險壓力還是回到醫界。本文作者也充分體認到醫療處理的對象是複雜的人體，風險超高無法和飛機機器相比。但負責任的保險公司就是要想盡辦法來減少及管控風險，雖然這條路鐵定是辛苦又不討好。也難怪他會感嘆，要學習的課程還有很多很多。

文章中還有一段話，值得我們省思：「如果無法避免，事情真的出錯了，我們是互相關心體貼的人，我們不是指手畫腳、只會指責的人。勇敢面對，努力從失敗中汲取教訓，道歉，贖罪，並維持對任何回饋建議的開放心態。」

醫勞盟的成立宗旨包括「醫療勞動正義」及「病人安全」兩大方向。在政界、法界、健保、媒體、輿論、病家長期的迫害之後，典型的創傷後症候群表現就是「攻擊性」。醫勞盟在面對醫德淪喪的指控、仇醫團體的挑釁、醫糾立法的爭議時，自然會有滿腹的積怨、宣洩的怒火，這是正常的抒發反應。但最怕的是武裝自己、攻擊別人的同時，也失去柔軟易感的心及察納雅言的量。追求勞動正義絕對是當務之急，也是保障病人安全的前提。但如何管控風險、減少醫誤，卻是不能逃避的挑戰。前些日子，在醫勞盟網站上有關「醫糾補償立法」的議題討論時，有位盟友講的很好，節錄如下：「Eventis Liu：雖然這麼說有點刺耳，但太快躲進風險是危險的主張，因為風險發生以後還有繼續的事故處置，在這裡會因為從業者的作為或不作為繼續影響其自然病程的回復或加劇，因之仍然存在自然風險以外的空間，這個空間就是訟源所在，而且不會因為將其發生的原因完全歸咎於不可控的自然風險而解除，全部把希望放在不可抗力上的主張，實在是太過樂觀。」醫療不可預期的高風險是事實，但太快躲進風險，不僅不能除責，且會阻滯改革，終究拖累自己也傷害了病人。

以作者的一句話作結語：「因為我們被交待託付的是寶貴的人命，我們不再能承受任何飛機從天上摔落。」有人命、有天、有關心，本該以謀利為前提的國外保險業者，以戰戰競競的敬業及呵護生命的懸念，為中國人常講的「人命關天」作了最好的詮釋。

醫勞盟加油！