真正凌遲病人的是設計不良的健保政策

真正凌遲病人的是設計不良的健保政策

作者：黃亮維 醫師

因為跟同僚討論到病人轉診的問題，讓我有感而發。來說個故事吧。那是一年前在加護病房的事情。

中午會客時間，病人的姐姐蹙著眉：“醫師，我們想要轉診到○○醫學中心。在這裡都治療兩個禮拜了，感覺病情沒什麼起色。”

病人是一位慢性酒精中毒的壯年男子。可以想見：嗜酒如命的人，自我照顧能力一定不會好到哪裡去。對他的第一印象是兩個星期前在普通病房，他才剛因為肺炎住院，呼吸有些費力，卻還不到非得插管不可的程度。他就像我們印象中典型的酒醉病人，一口爛牙，衣衫不整，講話有時像在說夢話，顛三倒四的。

主治醫師一開始就跟他的父親把狀況說得十分嚴重：說病情變化可能十分迅速，可能會插管進加護病房云云；後來果然發生了，倒不是我們烏鴉嘴，而是酗酒病人的免疫系統本來就脆弱。痰液培養結果也正是好發在酗酒病人身上的凶猛細菌－克氏肺炎桿菌 (Klebsiella pneumoniae)。病人的右肺爛了一大片，差點就成了膿胸。加護病房林主任眼看抗生素效果有限，便親自披掛，為病人進行支氣管鏡洗痰術，從發炎的肺中吸出大量髒、臭、濃濃的痰液。

我們暗地裡說林主任真是“舉枷”(台語，意指大費周章)－如此用心，且不論對病情幫助有多大，問題是家屬真的能理會嗎？果不其然，治療兩個星期後病人的姐姐就站在我面前，說出了以上的話。那天林主任剛好不在。

我在心中搖搖頭，感嘆健保讓民眾享受便利，予取予求，卻壓根沒有花資源在教育民眾，幫助他們弄清自己想求什麼，預期能求到什麼，以及如何正確地求。如此一來，只好由我來做這件絲毫沒有實質報酬、吃力不討好的事了。為何說吃力不討好？因為在當下順水推舟，把病人轉走是最簡單又皆大歡喜的，反正若不轉走，他一定會超長住院，讓醫院虧損。而把病人留在手上繼續治療，還得花時間解釋，一一回答家屬的質疑，弄不好甚至會出法律糾紛。所以我開門見山地說：

“可以阿，我不會擋你們，我會全力配合。畢竟把一個病情複雜的病人轉走，還省得麻煩。”

家屬閉上了嘴，不再說話。

“但是我希望你們聽完我解釋，因為我是真的站在你們的角度替你想，才會花時間說下面這些話。

如果是我的家屬，我不會現在把他轉走。

為什麼呢？我希望你們了解：您弟弟的肺炎相當嚴重，康復的速度本來就是要以週來計算，也就是至少要治療四到六星期。現在才兩個星期，才走了一半而已哪！還戴著呼吸器是很合理的。”

我接著跟他們解釋我們如何用體溫以及呼吸器的設定來評估病人好轉的狀況，向他們說明：這個病最嚴重的情況就是膿胸，得開刀；而若真需要開刀，醫學中心能做的，我們都能做(我們有胸外王牌柯主任！)，轉過去不僅舟車勞頓，而且也沒什麼額外好處。

最後再補一句：“醫學中心很大是沒錯，可是你到哪裡找像我們林主任這麼『骨力』的醫師，還三天兩頭就幫你做支氣管鏡去洗痰，為的只是希望你弟弟快點好？”

護理長在一旁也搭腔：“不可能！找不到的！”

病人姐姐跟父親沉吟半晌，然後姐姐說：“那…我們不轉了。醫師謝謝你，解釋很清楚。”

在這個故事裡，醫病溝通的癥結點很簡單，就是病家一開始不了解這個疾病正常的治療期，所以有錯誤的期待，導致徬徨而尋求轉院。後來病人經過幾個星期的治療後，順利脫離呼吸器，轉出加護病房，得到皆大歡喜的結局。有意思的是，這裡最難的並非解釋病情，也不是治療，而是“下定決心去解釋病情，並且有擔當、有風骨地把病人留下來治療，避免給病家和醫學中心添無謂的麻煩”。畢竟，在健保制度下預期這個病人就是會帶來虧損，哪個醫師情願把燙手山芋留在手上？把自願當人球的病患送走，豈不是求之不得？

無怪乎醫勞盟張志華理事長對葉金川前署長喊話說：「真正凌遲病人的不是醫護人員，而是設計不良的健保政策。」凌遲二字，用來比擬勞民傷財的不當轉院，實在傳神。

不過我就快要下鄉，還是來學魯夫成為海賊王好了，病房裡這些煞費心神的事情，暫時交給別人去傷腦筋囉！