作者：Elizabeth Liu
“醫生為何會犯錯第二集：從體制改革做起” 觀後感及重點分享
只要是凡人都會犯錯，例如忘記帶鑰匙、忘記電話號碼，或者人與人間溝通時產生誤解，這些都是日常生活中常常發生的事。但因為影響不大，甚至無關痛癢，所以往往不會有太大的問題，可是當這些常人常犯的錯誤發生在醫療環境下時，就有很大的機會變成嚴重的問題了。
可是，醫師、護理人員或者其他醫事人員也一樣都是凡人，如果要求這些醫事人員不可以當凡人，這絕對不是正視面對問題跟解決問題的方法。
先撇開醫療環境不談，單就錯誤發生時，一般常見的後續處裡邏輯是：
出事時開始追究個人責任，認為一切都是因為個人「不認真、不小心」，開始找代罪羔羊。
因為大家都怕自己成為那隻羊，所以一定會盡力撇開關係，撇清責任，然後就真的看誰“倒楣”的成為那“最明顯”的犯錯羊。為甚麼說是“最明顯”的犯錯羊呢？我們且來看這部影片中提到的三個實際案例。
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這個真實故事開始於美國的１９６０年，美國的麻醉科醫師艾利森．皮爾斯有先見之明，認為施行麻醉期間導致病患死亡的成因很值得研究，於是開始記錄因麻醉致死的案例。
在一段時間的收集個案及研究分析後，他終於找到了很容易發生失誤的問題根源：“氣管內管插錯洞：就是誤把原本要插入氣管的內管插成食道裡面。”
這導致病患至少有１５－１８分鐘處於得不到氧氣供應的狀態。
這項新發現在當時的麻醉科是極為重大的嶄新發現．艾利森．皮爾斯在１９８３年當上美國麻醉醫學會理事長後，在麻醉史上做出了簡單但卻突破性的改變，幫助麻醉科醫師建立醫療科技安全網。就是當病患要施行麻醉時，會放置至少兩種的監控儀器設備，來監控病患的血壓、心跳跟含氧量，這項新措施使的麻醉科醫師可以即時的發現氣管內管是否有誤差食道，而不是像１９５０年代的僅用肉眼觀察病患狀況，此創舉使的自１９５０年每３,０００個病患施行麻醉就有一個死亡的高機率，到這個創舉後至少下降１００倍。
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另一個案例則是發生在英國．１９４７年英國有個名叫塞西羅的農夫在務農期間膝蓋受傷需要到醫院開刀治療，可是開刀後不但沒有治好膝蓋問題，反而變成腰部以下全部癱瘓．這起醫療事件不僅病患一方提起訴訟，在英國社會更是引起軒然大波。
英國那時的司法及醫療體系跟當今的台灣一樣，一遇到問題就是怪罪，試圖找出責任歸屬。儘管整個手術流程中的每個步驟都有可能發生問題，儘管大家其實根本不知道問題出在哪裡，可是在這樣“只有追究”的制度底下，也只能找“失誤最明顯”的人“下手”來解決問題！ 整個開刀流程中，其他疏失因為並不明顯，只有麻醉科醫師是看起來最明顯的點，所以當然這個代罪羔羊就落在麻醉科醫師身上了！因此被告的麻醉科醫師也一定要找出一套理論自圓其說，為自己辯解。
不過請也記得，事實真相是：當時根本沒有人知道問題真正出在哪裡！
被告醫師當時找到的一個說法是：麻醉藥瓶有看不見的裂痕，導致麻醉藥劑受到汙染，以至於使的病患打入了受到汙染的藥劑才導致癱瘓。
由於整個過程看起來都是這麼的完美，但最後卻還是出了問題，又找不到答案，也只好接受這樣的解釋，後來麻醉科醫師獲判無罪。
這在當時英國的醫學界，除了事件中的汙染物到底是甚麼都搞不清楚外，對於流程中這所謂的藥瓶中有看不見的裂痕導致汙染的邏輯其實也打從心裡不相信．但司法體制如此，也只能噤若寒蟬，沒人敢討論細節。直到有個名叫赫特的麻醉科醫師後續多年後契而不捨的尋找問題後，才獲得解答。
赫特醫師解釋到，因為司法訴訟的關係，眾人僅把焦點集中在藥水瓶之上，而不是檢視整個制度流程是否有瑕疵，以至於嚴重忽略了其他可能導致問題的因素．於是他除了改變思考方式，從一開始可能造成污染的針頭接到針頭開始仔細審查每個步驟跟環節，後來他在數年後終於找到了問題點．整個消毒標準作業流程中，在事發當時有一個必做程序是，加消毒水去除水垢，就是這個除去水垢的過程中，消毒水看不見的殘留使器具中含酸，這個酸導致藥品受到汙染．所以，問題的癥結是重新制定消毒過程，根本不是麻醉科醫師本身的行為有誤！
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除了這兩個案例外，影片中還有提到其他案例，也包括一個執業２５年之久的資深護理師（１９５９～１９８７）因為一次的給錯藥，而被撤銷執照．當時她自己也無法相信自己怎麼可能會犯下這麼嚴重的錯誤．直到後來檢視整個流程後才發現，當時那個危險藥品在其他醫院或者單位，根本不可能被放在那裏，一定會被列為管制藥品鎖在某個地方以防誤打。
事故發生前，這個資深護理師因為人手不足，同時又遇到有個病患情況危急急需立刻施打某個藥品，所以她需要趕往藥庫拿藥回來施打。在時間的壓力下，她反射動作的在該藥品原放置處的位置取藥，迅速地回來給病患施打。
於是，危險藥品被放在不該放置的位置，再加上人手不足以及時間的壓力下，導致打錯藥不可挽回的悲劇。
這個案例也讓我聯想到慣性問題，大家是否有開車或者走路時走錯路，直覺性的走往平常最常走的路線，而非實際當時真正該走的路線？或者另外一種情況是，當家裡大掃除或者大整理後，東西換位置就找不到要用東西的窘況呢？
這樣常見的“疏失”發生在一般人家中頂多發生吵嘴，或者拖延一下找到東西的時間，最壞的狀況也僅僅重新買一個，並無大礙，可是當這樣一般人常犯的錯誤如果發生在醫療線上時呢？嚴重可能會造成不可挽回的悲劇。
在這個執業２５年護理師的案例中，明顯也是整個制度作業流程導致問題。
因為一個制度流程問題，犧牲了一個２５年臨床經驗的護理師在線上為病患服務的機會．不僅護理師含冤無辜，對於英國當時的醫療界更是一項損失。
英國醫療屆有個先驅唐諾柏維醫師，發現醫療疏失獲得解決的根本方法，只要從改革體制流程下手，很多問題原本是可以及早預防的，有鑑於此，他提出這個很重要的觀念：
醫療錯誤是由複雜的原因所構成，沒有失誤是簡單的人為疏失所造成。
如果小心設計體制，人就可以專心仰賴體制，讓醫事人員可以專心發揮或者專注其他更重要的事，流程期間就算導致人為疏失，體制也可以正常運作，同時找出錯誤，迅速恢復整個流程的正常運行。
唐諾柏維醫師不僅解釋把醫事人員當作不會犯錯的上帝或者完人看待，是非常不切合實際的沒抓到重點，同時也容易忽略真正的問題。
影片中亦提及，對於體制的探討以避免同樣的錯誤一再發生這樣的觀念，在其他高風險行業早已不是新事，他且以航空業為例。
當時的航空環境，天空雖然比早年擁擠很多，可是航空失事率卻比早年至少減少２０倍的發生率．如何做到這點的呢？
飛行員並沒有被要求要更加小心，因為他們一直以來都很小心。
相反，航空業著手加強：
飛機本身體制流程以及溝通上的安全問題精進。
空難調查員的職責【不在懲處駕駛】，而是【找出事故原因】，以避免相同的事再度發生。
在這種情況下，當有航空事件發生時，駕駛會勇於認錯，以利找出問題，進而想出適當的對策，預防事件的再次發生．在這樣的邏輯思考下，航空界並沒有把駕駛當成上帝或者不會犯錯的完人看待，相反是當成會犯錯的凡人來改進整個體制跟每個環節的修正與精進．這樣的思維方式使得航空界大大降低失誤的機率至少２０％。
唐諾柏維醫師在世界著名期刊，英國醫學期刊（ＢＭＪ：British Medical Journal）提出這樣的嶄新觀點及案例，獲得熱烈的討論與迴響，引發英國醫療屆思維上的大革命．唐諾柏維醫師更解釋到，當錯誤產生時，找出代罪羔羊是既快又簡便的方式。可是這並不會使問題真正獲得解決，更不會因此而大大降低醫療疏失的整體發生機率。
影片中更提到，當時一位英國法官就是有鑑於看到美國的高訴訟率，醫師常常跑法院的不合理現象，同時更擔心當時剛上路的英國健保會承受不住這樣的高訴訟成本。因此也開始著手司法改革，使的英國的醫療整體環境更趨正常化，真正提供給病患優質的醫療服務，而不是旨在“砍掉幾個個別的醫師或者護理醫事人員”，是真正的面對問題，解決問題。
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看過了先進國家的歷史經驗可以學到甚麼呢？
首先，這已經是Ｎ年前的影片了！從列舉的案例可以發現，先進國家早已經在數十年前發現問題，然而台灣這幾年來才有人開始重視．更叫人遺憾的是，把問題癥結從制度體制中尋找盲點的觀念，至今還未被大眾所接受外．當有事件發生時，政府往往採取的步驟依然是落後且不負責任的，先找代罪羔羊而非找出真正的問題。
這種舊有思考模式，影響力大到對於一個國家，一個領域，或者小到一間公司甚至一個家庭．都是妨礙進步的最大障礙，不只會看見歷史的不斷重複上演，“運氣好”時，可能付出慘痛的代價後才真正找尋事故原因，但在找出原因之前，往往也已經導致當事人或者關係人的傷痕累累多輸局面．“運氣不好”時，可能經歷很長的時間，變成家族或者領域內無法突破擺脫的“恐怖魔咒”．嚴重的更迷信的歸咎神鬼命運的無稽之談。
公司有問題或許我們可以換公司，可是如果家庭有問題我們並不能換親人。
另外雖然我們不是醫療從業人員，可是我們卻無法保證永遠一輩子自己或者家人用不到台灣的醫療服務．不論是住在繁忙擁擠醫療資源豐富的市區，還是偏遠缺乏醫療資源的鄉鎮都一樣．何時會突然需要用到醫療服務，真的沒有人知道．
此外，試想，如果──
剛好我們使用的時間點落在這個體制問題下的引爆點時怎麼辦呢？
誰也不希望自己是重複錯誤下的犧牲品。
所以唯有在體制面著手，終結怪罪文化，讓事件當事人（即使是最明顯引爆點的當事人）可以勇於認錯，一起找出真正的問題點，“預防勝於治療”，在制度上做出修正，採取適當步驟措施“事先”預防或者建立防堵的防呆機制．使的問題不再反覆重演。
如此才能使整體社會更加進步．使人民生活更加和樂安定，各斯所長，持續進步，專心為台灣社會貢獻心力，幸福指數真正上升！▲
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附註：
1. “醫生為何會犯錯＂整套影集簡介ˋ購買處及價位：
http://www.st123.com.tw/shop/front/bin/cglist.phtml?Category=DR_MISTAKES
2.延伸閱讀，參考資料：
http://tmalmagazine.blogspot.com/2013/01/blog-post_5696.html
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