【醫政觀察】懲罰個人不能解決系統錯誤

懲罰個人不能解決系統錯誤
To err is human, to blame someone else is politics.

各位要記取歷史的教訓，

北榮瘧疾感染事件讓一位住院醫師自殺了、

北城婦幼打錯針的護士也選擇了自殺，

但問題真的就得到解決了嗎？

如果只懲罰個人，犯錯的就不敢通報，

類似錯誤只會換個模式不斷重演。

有關愛滋器捐的新聞經過反覆討論後，

一個接一個的系統錯誤〔起司洞洞〕都被找到了，

所以大家不要急著找替死鬼，多討論檢討，

系統才會越來越健全。 

如果台灣這樣的「代罪羔羊文化」再不更正，

如果台灣社會只要求「把認錯的人先斃掉」，

系統錯誤下的犧牲品只會繼續出現！

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張志華 寫於 2011/9/1〔愛滋器捐事件後〕